La epilepsia es una enfermedad neurológica que, al igual que muchos otros trastornos que afectan al cerebro, se puede acompañar de alteraciones cognitivas o conductuales. Las epilepsias focales, que se inician en una zona concreta del cerebro, pueden cursar con síntomas deficitarios por disfunción de esta zona. Así, la epilepsia del lóbulo temporal puede acompañarse de alteraciones de memoria, pues una estructura del lóbulo temporal, el hipocampo, es fundamental para el almacenamiento y consolidación de los recuerdos.
Los pacientes con epilepsia del lóbulo frontal pueden presentar disfunción ejecutiva (dificultad para tomar decisiones, para tener iniciativas, para planificar acciones, para establecer metas), trastornos de atención o dificultad para refrenar impulsos. En las epilepsias del lóbulo occipital puede haber dificultad para la interpretación visual o la orientación espacial. Es decir, el mismo proceso que ocasiona una irritabilidad de determinadas redes neuronales, que es lo que facilita la aparición de crisis epilépticas, puede provocar una falta de función de otras redes situadas en la misma zona, e inducir síntomas deficitarios como los explicados arriba.
Pero la pregunta que nos planteamos no es si la epilepsia puede acompañarse de síntomas deficitarios, sino si la persistencia de las crisis, o de actividad epiléptica subclínica, puede ocasionar un daño cerebral progresivo que provoque una pérdida paulatina de funciones cerebrales, lo que se ha dado en llamar una demencia epiléptica. No es una cuestión fácil de resolver. Dada la complejidad del cerebro humano y de los procesos cognitivos que desarrolla, la extrapolación de los datos obtenidos en modelos animales, no pasa de ser una aproximación muy simplificada al problema. Los datos más consistentes son los que proceden del seguimiento de series grandes de pacientes a largo plazo.
Es conocido que las epilepsias de inicio muy precoz, en las primeras edades de la infancia, se pueden acompañar de retraso intelectual. Pero este, frecuentemente, está ya presente antes de que se desarrollen las crisis. Por tanto, sería más bien la manifestación de una enfermedad cerebral que cursa simultáneamente con epilepsia y alteración cognitiva, más que una consecuencia de las crisis. Es cierto que el déficit intelectual es mayor en las epilepsias más graves, con más crisis y peor respuesta a la medicación, pero probablemente esto se debe a que la enfermedad de fondo es también más grave en estos casos. Además, estos pacientes precisan de mayor cantidad de medicación, en dosis y en número de fármacos, lo que también puede repercutir en su rendimiento cognitivo. Por otro lado, otras epilepsias infantiles menos agresivas, como la epilepsia de ausencias o la epilepsia de paroxismos rolándicos, que cursan con gran cantidad de crisis o de actividad epiléptica subclínica, no provocan deterioro intelectual a largo plazo, lo que sugiere que lo deletéreo no son las crisis, sino el proceso subyacente.
También las epilepsias de inicio tardío, en mayores de 65 años, se pueden acompañar de disfunción intelectual. No obstante, en la mayoría de los casos, estas epilepsias son sintomáticas a una lesión cerebral (vascular, tumoral, neurodegenerativa, inflamatoria etc), de modo que, nuevamente, lo dañino no son las crisis, sino la causa que las provoca.
Se ha afirmado que la afectación cognitiva en pacientes con epilepsia aumenta con la duración de la enfermedad. Sin embargo, cuando se revisan los estudios, lo primero que llama la atención es que la gran mayoría de los pacientes incluidos sufren epilepsias refractarias. Así pues, hay que empezar matizando esta información. Como mucho, serían las epilepsias resistentes al tratamiento las que podrían suponer un riesgo de deterioro cognitivo progresivo. Los pacientes con epilepsias bien controladas no tendrían este problema. Y tampoco todos los pacientes con epilepsias rebeldes sufren deterioro cognitivo, sino que éste solo se manifiesta en aproximadamente uno de cada cuatro. Los factores de riesgo de sufrir deterioro cognitivo asociado a epilepsia, además de sufrir una epilepsia refractaria de larga evolución, son tener un bajo nivel intelectual previo y presentar una atrofia cerebral en la resonancia magnética (RM), es decir, tener una baja reserva cognitiva. De todas formas, ni siquiera en estos casos los resultados de los estudios son homogéneos. Algunos encuentran un deterioro cognitivo a muy largo plazo, pasados 30 años desde el inicio de las crisis. Otros, sin embargo, no encuentran este deterioro ni siquiera a muy largo plazo. Finalmente, algunos encuentran deterioro en periodos más cortos de tiempo.
Otro aspecto a considerar es la influencia del tipo de crisis. En general, la presencia de crisis con generalización secundaria se asocia a mayor deterioro que las crisis parciales sin generalización. También el hecho de sufrir un estado de mal epiléptico, supone un mayor riesgo de quedar con un déficit intelectual posterior. En los pacientes con crisis controladas no se observa deterioro cognitivo. Incluso, el control de las crisis se asocia en ocasiones a mejorías en el rendimiento intelectual, lo que sugiere que el efecto es más por alteración del funcionamiento cerebral que por establecimiento de una lesión.
Una cuestión diferente es la relación inversa, es decir, si la demencia, especialmente la enfermedad de Alzheimer, puede causar epilepsia. La respuesta es afirmativa. Los individuos que sufren una enfermedad de Alzheimer tienen un riesgo de sufrir crisis epilépticas diez veces mayor que otros de la misma edad que no sufren demencia. Los mecanismos por los que se produce esta asociación se empiezan a dilucidar. Probablemente, la acumulación de proteínas anormales, como β-amiloide, que caracteriza la enfermedad de Alzheimer puede tener un efecto irritativo sobre redes neuronales. Por otro lado, el proceso de neurodegeneración puede afectar a circuitos inhibidores, dejando hiperactivas a determinadas redes neuronales, lo que se manifiesta en forma de crisis epilépticas.
En resumen, es posible que la epilepsia se asocie a una alteración cognitiva, pero debemos entender que, en gran parte, ambos síntomas son manifestaciones de un mismo proceso que lesiona el cerebro. El papel de las crisis epilépticas en la inducción de un daño neurológico progresivo es más dudoso. En cualquier caso, si existe, se daría fundamentalmente en las crisis más prolongadas, más intensas, más frecuentes y más repetidas. Por tanto, conseguir un buen control de las crisis es una buena medida para evitar esta complicación. Además, cuanto mayor sea nuestra reserva cognitiva, más protegidos estaremos de sufrir una demencia. Por tanto cuidar nuestro cerebro con una dieta equilibrada, la realización habitual de ejercicio, evitando tóxicos como el tabaco, la marihuana o el alcohol, y estimularlo con actividad intelectual es la mejor manera de prevenir una demencia, tengamos o no epilepsia.
